VIII Międzynarodowy Pianistyczny Konkurs Chopinowski w Turznie

Dane uczestnika

Nazwisko:

Imiona:

Data urodzenia:

Student/uczeń uczelni/szkoły muzycznej

Kraj:

Miejscowość:

Ulica, nr domu, mieszkania:

Zdjęcie uczestnika:

Życiorys:

Dane kontaktowe

Adres email:

Telefon komórkowy:

Dane nauczyciela i szkoły

Imię i nazwisko nauczyciela:

Nazwa szkoły:

Adres email szkoły:

Telefon kontaktowy szkoły:

Potwierdzenie dyrekcji (wzór) :

Program utworów konkursowych

należy wpisać kolejno imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, opus, numer

Kategoria wiekowa

kategoria wiekowa jest określana na podstawie daty urodzenia oraz etapu edukacji

Utwór nr: 1

Utwór nr: 2

Utwór nr: 3

Utwór nr: 4

Utwór nr: 5

Utwór nr: 6

Utwór nr: 7

Utwór nr: 8

Dodatkowe informacje

Dyplomy, osiągnięcia i opinia podmiotu delegującego:

Opłata i zgody

Uczestnik Konkursu zobowiązany jest do uiszczenia opłaty rejestracyjnej związanej z uczestnictwem w Konkursie w wysokości:

• 200 zł dla zgłoszeń do 20.08.2024

• 250 zł dla zgłoszeń w okresie 21.08.2024 - 20.09.2024,

którą należy przesłać na konto:

STOWARZYSZENIE PRZYJACIÓŁ PAŁACU ROMANTYCZNEGO W TURZNIE

ul. Toruńska 1, Turzno, 87-148 Łysomice,

PLN, PL 05 9511 0000 0000 1289 2000 0010, BIC/SWIFT: GBWCPLPP

z podaniem imienia i nazwiska oraz tytułu wpłaty najpóźniej do dnia zgłoszenia udziału w Konkursie.

Potwierdzenie opłacenia wpisowego:

Zgoda na udostępnienie wizerunku dziecka (wzór):

Wyrażam chęc uczestnictwa w koncercie podczas obrad jury

Prezentowany utwór

* Potwierdzam, że zapoznałem się z postanowieniami Regulaminu.

* Potwierdzam, że zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych.